人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関する指針

１．基本方針

丹後中央病院では、人生の最終段階を迎えた患者が、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省が策定した「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、患者及び家族等と医療・ケアチームの間で適切な説明と話し合いを繰り返し行い、患者の意思決定を尊重した医療・ケアの提供に努めます。

２．人生の最終段階の定義

以下を参考に、患者の状態を踏まえて、医療・ケアチームが人生の最終段階と判断した場合を指す。なお、チームを形成する時間のない緊急時には、生命の尊重を基本として、医師が医学的妥当性と適切性を元に判断する。

適切な治療を受けても回復の見込みがなく、かつ、死期が間近と判定された場合
がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３ヶ月と予測が出来る場合
慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
脳血管疾患の後遺症や老衰など数カ月から数年にかけ死を迎える場合

３．人生の最終段階における医療・ケアのあり方

患者による意思決定を基本とし、家族等にも関与していただきながら、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療・ケアチームが協力し、人生の最終段階における医療・ケアの方針を決定します。
医療・ケアチームは、患者の意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を繰り返し行います。
患者が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の患者が信頼できる方を含めた話し合いを繰り返し行うよう努めます。また、この話し合いに先立ち、患者が、特定の家族等を自らの意思を推定する者を前もって定めておくことを推奨します。
人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、内容の変更、中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断していきます。
医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行います。
生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはいたしません。

４．人生の最終段階における意思決定支援の実際

（１）患者の意思が確認できる場合

医療・ケアチームは、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明に基づき、家族にも関与していただきながら、患者による意思決定を基本とした上で人生の最終段階における医療・ケアを進めていきます。
医療・ケアチームは、時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等により患者の意思が変化することを想定し、患者が自らの意思をその都度示し伝えることができるよう支援します。また、患者が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等を含めた話し合いを繰り返し行います。
このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度カルテに記録を残します。

（２）患者の意思が確認できない場合

家族等が患者の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者にとって最善の方針をとります。
患者による事前指示書等が確認できた場合は、家族にその有効性を確認し、それを基本として医療・ケアチームが患者にとっての最善の医療・ケア方針を決定していきます。
家族等が患者の意思を推定できない場合には、医療・ケアチームと家族等にて十分に話し合い、患者にとっての最善の医療・ケア方針を決定していきます。また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、この話し合いを繰り返し行います。
家族等がいない場合、または家族等が医療・ケアチームに判断を委ねる場合は、患者にとって最善と思われる医療・ケアの方針について医療・ケアチームが慎重に検討し決定していきます。
このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度カルテに記録を残します。

５．認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定支援

障害者や認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省が策定した「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、できる限り患者の意思を尊重し反映した意思決定となるよう、医療・ケアチームと家族等にて十分に話し合い、患者にとっての最善の医療・ケア方針を決定していきます。

６．身寄りがない患者の意思決定支援

身寄りがない患者における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、患者の判断能力の程度や入院費用等の資力の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、患者の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、患者の意思決定に基づき、介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用できるよう支援していきます。

７．複数の専門家からなる話し合いの場の設置を必要とする場合

上記４～６及び以下１）～３）で意思決定または方針決定が困難である場合は、複数の専門家からなる話し合いの場（倫理委員会）を別途設定し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等の審議及び助言を行います。

患者の心身の状態等により医療・ケアチームの中で医療・ケアの内容を決定することが困難な場合
患者と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合
家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合

2024年6月1日

丹後中央病院　病院長

参考資料

全日本病院協会：終末期医療に関するガイドライン（2016）
厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケア決定プロセスに関するガイドライン（2018年）
厚生労働省：認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン（2018年）
厚生労働省：身寄りがない人の入院および医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン（2019年）
日本医師会　生命倫理懇談会：人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドライン（2020）